Récemment, un film intitulé « La fille de Brest » raconte l’histoire d’une pneumologue Irène Frachon qui découvre que « le Mediator, un médicament vendu depuis trente ans, aurait de graves effets secondaires et serait responsable d’un certain nombre de morts suspectes. Elle décide de révéler l’affaire aux médias mais ne se doute pas des embûches qu’elle va rencontrer. Epaulée notamment par Antoine Le Bihan, un chercheur, elle se lance dans une lutte sans merci avec le laboratoire qui commercialise le médicament. Le combat est difficile d’autant que sa hiérarchie ne veut pas froisser une entreprise qui finance la recherche… »[1]

Est-ce la réalité ?

Les grands drames liés à l’usage de médicaments depuis 60 ans ont essentiellement pour noms : Stalinon, Thalidomide, Distilbène, Vioxx, Médiator, Dépakine.

Si pour les premiers, il est légitime d’évoquer un déficit de la réglementation relative à l’évaluation, à partir du Vioxx c’est directement l’industrie pharmaceutique qui est mise en cause entraînant dans son sillage des cortèges d’experts discrédités car payés par elle.

Revenons sur les affaires Médiator et Dépakine en essayant de comprendre pourquoi l’information délivrée a été pour le moins insuffisamment efficace.

L’histoire de Médiator (benfluorex) est celle d’un médicament massivement prescrit hors AMM. Ce traitement d’appoint des diabétiques obèses, mal équilibrés par leurs traitements, selon l’AMM, autorisé depuis 1976, est prescrit à nombreuses femmes non diabétiques en surpoids, souvent jeunes. Un des métabolites est le même que celui d’un anorexigène retiré du marché. Or, ce métabolite s’accumule. Une publication parue en 2003[2] rapporte pour la première fois un cas de valvulopathie imputable au benflurex puis, dix ans plus tard, le Dr Irène Frachon dénonce ce qui sera qualifié de scandale du Médiator.

Revenons aux faits.

Le journal Le Parisien dans son édition du Vendredi 21 Février 2014 révèle certains éléments du rapport de la CADA rédigé à partir des données livrées par la CNAM, à savoir qu’entre Novembre 2008 et Novembre 2009 :

« Sur les 119 104 médecins libéraux installés en France, 52 348 ont, en 2009, prescrit au moins une fois du Médiator. Parmi ceux-ci 44 275 sont des généralistes » ;

« On peut estimer à 305 000 le nombre de français ayant utilisé ce médicament pour son effet anorexigène » ;

« 80,4% des prescriptions étaient hors AMM » ;

« Il est donc probable que 500 000 Français utilisaient encore du Médiator à la veille de l’arrêt de ce médicament lancé en 1976 » ;

« Entre Novembre 2008 et Novembre 2009, 4,8 millions de boîtes de Médiator ont été remboursées » ;

« Soit un coût de 18,7 M€ auxquels il faut ajouter la part des complémentaires (35%) ».

Au plan réglementaire, rappelons que le résumé des caractéristiques du produit ne laissait planer aucune ambiguïté sur son indication.

Le cas de Dépakine est différent. Ce médicament est indiqué dans le traitement de l’épilepsie. Mais, il est potentiellement tératogène. Alors comment faire lorsqu’une patiente épileptique a un projet de grossesse ?

Là aussi, voyons les faits.

Selon le journal Le Monde (Cabut S. ; 25 Août 2016) : « Disponible depuis cinquante ans, ce médicament est indiqué essentiellement dans le cadre d’épilepsie et de troubles bipolaires. Les risques de malformations, suspectés dès les années 1980, concernent jusqu’à 10 % des enfants exposés in utero. Des troubles neuro-développementaux (atteinte du QI, autisme…), décrits après 2000, peuvent êtreprésents dans 30 à 40 % des cas. Le nombre total de personnes handicapées à la suite d’une exposition prénatale à la Dépakine reste àdéterminer. Il serait d’au moins 50 000 en France, selon l’Association d’aide aux parents d’enfants souffrant du syndrome de l’anticonvulsivant (Apesac), dont plusieurs familles ont porté plainte contre X, entraînant l’ouverture d’une enquête préliminaire ».

Puis, revenons à la pratique médicale.

Le Professeur Franck Semah déclare en 2010[3] « La suppression temporaire du traitement semble, à première vue, une mesure idéale puisqu’il a été montré qu’il n’y a pas de risque accru de malformation chez des enfants de mère épileptique n’ayant pas pris d’antiépileptiques pendant la grossesse. Mais, le plus souvent, le risque de reprise ou d’augmentation des crises et de leurs conséquences pour la mère est plus élevé que le risque de malformation. Le traitement ne doit donc pas être interrompu mais il peut être modifié en faisant tout son possible pour que la patiente soit traitée en monothérapie (un seul antiépileptique) donné à la dose minimale. »

Enfin, revoyons la chronologie de l’information délivrée au plan réglementaire.

Le Résumé des caractéristiques du médicament fait état de la tératogénicité du principe actif à partir de 1982 dans la rubrique « Précautions ».

En 1984, la mention de cet effet tératogène figure dans les rubriques « Précautions » pour le 1er trimestre de la grossesse et dans la rubrique « Grossesse et allaitement » pour des risques de malformations.

En 2007, apparait une mise en garde renforcée pour les enfants et adolescents de sexe féminin, ainsi que pour les femmes en âge de procréer et les femmes enceintes :

Dépakine ne doit « pas être utilisé chez les filles, les adolescentes, les femmes en âge de procréer et les femmes enceintes sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux alternatives médicamenteuses en raison de son potentiel tératogène élevé et du risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero au valproate.

Le rapport bénéfice/risque doit être réévalué attentivement, à intervalles réguliers au cours du traitement, à la puberté, et de manière urgente lorsqu’une femme en âge de procréer, traitée par Dépakine, envisage une grossesse ou en cas de grossesse.

Le médecin doit s’assurer que la patiente a reçu une information complète sur les risques, à l’aide de documents tels que la brochure d’information patiente pour l’aider à comprendre les risques et a dûment complété et signé le formulaire d’accord de soins.

Le médecin doit notamment s’assurer que la patiente a bien compris :

  • la nature et l’importance des risques d’une exposition pendant la grossesse, en particulier des risques tératogènes et des risques de troubles neuro-développementaux ;
  • la nécessité d’utiliser une contraception efficace ;
  • la nécessité de réévaluer régulièrement le traitement ;
  • la nécessité de consulter rapidement son médecin si elle envisage une grossesse ou pense être enceinte.

Chez les femmes envisageant une grossesse, toutes les mesures doivent être mises en œuvre pour recourir à un autre traitement approprié avant la conception, si possible (cf. Fertilité / Grossesse / Allaitement).

Le traitement par une spécialité à base de valproate ne peut être maintenu qu’après une réévaluation du rapport bénéfice/risque du traitement par un médecin spécialiste de l’épilepsie »[4].

Le 26 Mai 2015, l’ANSM publie un communiqué sur son site relatif aux nouvelles conditions de prescription et de délivrance des spécialités à base de valproate et dérivés du fait des risques liés à leur utilisation pendant la grossesse – Lettre aux professionnels de santé.[5]

Qui serai(en)t le(s) responsable(s) ?

  • Les Laboratoires qui sont garants du bon usage de leurs médicaments et assurent dans le même temps leurs promotions ?
  • Les prescripteurs qui ne doivent pas ignorer les conditions de prescriptions des médicaments selon l’AMM, voire l’état de la science si cette prescription est hors AMM, dans l’intérêt bien compris de leurs patient(e)s ?
  • Les dispensateurs qui doivent procéder au contrôle de la cohérence des ordonnances et alerter les prescripteurs afin qu’ils confirment ou infirment leurs prescriptions, le cas échéant ? C’est le fameux « Je dis bien».
  • La CNAM (via les CPAM) qui a en mains toutes les données lui permettant de contrôler les comportements des prescripteurs ?
  • Les Ordres qui doivent juger et, le cas échéant, sanctionner les manquements déontologiques ?
  • Les autorités de santé qui doivent faire passer à temps les messages d’alertes ?

 

Coupable ? Responsable ? Coupable mais pas responsable ? Responsable mais pas coupable ? Nous avons tout entendu sur ces sujets et il est difficile de dire qui est quoi ? Peut-être un peu tout le monde.

 

Essayons de comprendre pourquoi :

  • Les laboratoires mettent-ils tout en œuvre (ou le peuvent-ils) pour garantir le bon usage de leurs médicaments ? Non.
  • Les prescripteurs lisent-ils et prennent-ils en compte complètement les informations de l’AMM des médicaments ? Non.
  • Les dispensateurs vérifient-ils systématiquement la cohérence des ordonnances médicales ? Non.
  • Les notices destinées aux patients, pourtant validées par des tests de lisibilité, sont-elles toujours lues et comprises par eux ? Non
  • Les signaux de pharmacovigilance sont-ils toujours faciles à interpréter et génèrent-ils, si nécessaire, un retour sur dossier d’AMM ? Non.
  • Les autorités de santé sont-elles proactives (ou le peuvent-elles) voire même suffisamment réactives ? Non.
  • Les Ordres sanctionnent-ils toujours les manquements avérés comme ils le devraient ? Non.
  • Les articles des journaux de santé destinés au public sont-ils toujours bien documentés ? Non.
  • Les associations de consommateurs sont-ils toujours objectifs dans le domaine de la santé ? Non.

Force est de constater que c’est au moment où les industriels du médicament n’ont jamais été aussi encadrés par des textes législatifs et réglementaires, et surveillés par les autorités de santé, où le progrès thérapeutique bénéficie de plus en plus aux patients, qu’ils sont confrontés à une suspicion systématique de la part des patients et plus généralement du public.

Les livres, revues, articles et opinions qui attaquent et condamnent violemment l’industrie pharmaceutique fleurissent de tous côtés jetant la suspicion sur des industriels présentés comme cyniques car davantage attirés par le gain que par la santé des patients, désinformant même le public notamment en créant des maladies qui n’existeraient que pour mieux vendre leurs produits.

Comment expliquer cette situation ?

Il existe selon nous une association de déficits qui nécessiterait une remise à plat de la gestion de l’information relative au bon usage des médicaments et à l’éducation thérapeutique, aussi bien auprès des professionnels de santé que des patients ou du public ; ceci dans la transparence, sans préjugé idéologique, avec une volonté sincère d’amélioration, débouchant sur des propositions concrètes, constructives, et dont l’efficacité serait évaluée par un organisme indépendant.

 

C’est dans cet esprit d’amélioration et de transparence qu’un Colloque intitulé « Produits de santé et information du public » est organisé le 12 Janvier 2017 sous le Haut Patronage de la Faculté de Pharmacie et sous la Présidence du Professeur Gilles Bouvenot, membre de l’Académie Nationale de Médecine et Auteur du rapport conjoint des Académies Nationales de Médecine et Pharmacie sur l’information du public[6].

 

Programme et inscription

 

[1] http://www.telerama.fr/cinema/films/la-fille-de-brest,510806.php

[2] Ribera et al. Valvular Heart Disease Associated with Benfluorex. Rev Esp Cardiol 2003;56(2):215-6.

[3] Recherches et Perspectives. La Lettre d’information de la Fondation Française pour la recherche sur l’Epilepsie. Épilepsie et grossesse. Est-ce compatible ? Quels sont les risques ? Quelle conduite adopter avant et pendant la grossesse ? Mai 2010. http://www.fondation-epilepsie.fr/wp-content/uploads/2013/12/recherches-et-perspectives-mai-2010.pdf

[4] Source : Dictionnaire VIDAL.

[5] http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Nouvelles-conditions-de-prescription-et-de-delivrance-des-specialites-a-base-de-valproate-et-derives-Depakine-R-Depakote-R-Depamide-R-Micropakine-R-et-generiques-du-fait-des-risques-lies-a-leur-utilisation-pendant-la-grossesse-Lettre-aux-professionnels-de-sante

[6] http://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2014/03/Bouvenot-amend%C3%A9-ANMmars2014.pdf

 

Sources: 

Cabinet White-Tillet

 

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