Le président de la République a présenté, mardi 18 septembre, les contours de la réforme destinée à transformer le système de santé, réforme déclinée le même jour par la ministre de la Santé en plan d’actions concrètes et programmées dans le temps. Rebaptisée « Ma santé 2022 » pour le grand public, cette stratégie censée renforcer l’offre de soins sur les territoires, notamment dans les « zones sous-denses », comporte 54 mesures (législatives dès 2019, réglementaires, contractuelles, conventionnelles, statutaires) incontestablement de nature à modifier en profondeur, sinon à bouleverser, le système de santé français. Si certaines dispositions doivent s’appliquer dès 2019, la montée en charge et l’impact de la plupart des mesures annoncées ne se feront sentir que très progressivement, voire sur plus d’une décennie. Toutefois, sur de nombreux sujets, le gouvernement ne rentre pas dans le détail et renvoie à des concertations prochaines.
« Je veux que le système de santé soit l’un des piliers de notre État-providence du XXIe siècle (…) Nous devons le restructurer pour les cinquante ans à venir », a affirmé Emmanuel Macron en préambule, citant les « tensions financières » et le « coût du vieillissement ».
Le plan de l’exécutif prévoit notamment la suppression de l’emblématique numerus clausus dès 2020 et de la première année commune aux études de santé, le financement d’au moins 4 000 postes d’ »assistants médicaux » sur la durée du quinquennat (un métier à mi-chemin entre la secrétaire médicale et l’infirmier) qui auront pour mission de « décharger » des tâches administratives et de certains « actes simples » les médecins qui en feront la demande, dès lors qu’ils exerceront de manière regroupée et s’engageront sur des objectifs et des résultats, la création, dès 2019, de 400 postes de « médecins à exercice partagé ville-hôpital », rattachés à des hôpitaux de proximité, dispositif qui sera concentré sur les territoires les plus critiques en termes d’accès aux soins. « La priorité des priorités » pour le chef de l’Etat est le déploiement de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sur l’ensemble du pays, pour avoir une vraie coopération entre tous les professionnels et acteurs de santé d’un territoire et pour « faire en sorte que l’exercice isolé devienne marginal ». Un millier de ces CPTS devraient être déployés d’ici 2022 (Il en existe environ 200 à ce jour) mais aussi 2 000 autres structures de coordination à cet horizon. Pour accélérer le mouvement, l’Etat s’engage à aider, durant dix ans, toutes les communautés professionnelles qui se créeront dans les 18 prochains mois. Une stratégie nationale de déploiement sera arrêtée d’ici fin 2018 et une négociation conventionnelle sera engagée dès 2019 pour donner un cadre pérenne de financement aux CPTS. Le DG de la CNAM, Nicolas Revel, a déjà prévenu : « Ce ne sera pas une négociation monoprofessionnelle, mais plutôt un accord conventionnel interprofessionnel ».
Le volet numérique de la stratégie de transformation du système de santé comporte notamment le développement d’un bouquet de services numériques intégrés, incluant la généralisation de la e-prescription d’ici 2021, pour faciliter l’exercice des professionnels de santé. Le président a indiqué vouloir « construire un système autour du patient dans un parcours de soins fluide et coordonné », possible à la seule condition d’une mise à jour verticale de l’architecture de l’outil numérique pour « partager l’information médicale ». D’ici 2022, sera ouvert un espace numérique de santé individuel et personnalisable pour chaque usager lui permettant d’avoir accès à ses données et lui offrir un ensemble de services, tout au long de sa vie (le DMP étant la première brique).
Le plan « Ma Santé 2022 » prévoit un nouveau partage des urgences. Le chef de l’Etat estime qu’il n’est plus possible que « toutes les urgences finissent à l’hôpital ». Aussi, les urgences non vitales devront pouvoir être prises en ville par les CPTS jusqu’à 20 heures et le samedi matin dans le cadre d’une permanence de soins. Emmanuel Macron a clairement indiqué qu’il préfèrerait 22 h et souhaite que la question soit réexaminée. L’objectif est que ce nouveau partage des urgences soit mis en œuvre dès 2020 dans les territoires où la situation est la plus tendue.
Du côté des établissements hospitaliers, l’accent sera mis sur la qualité des soins, avec une enveloppe portée de 60 millions d’euros par an à 300 millions d’euros dès l’année prochaine. Mais le gouvernement lorgne aussi le gisement d’économies des actes « inutiles », favorisés par la très décriée Tarification à l’activité » (T2A) qui ne constituera désormais pas plus « de 50 % des modes de financement ». Des forfaits « patient diabétique » et « patient insuffisance rénale chronique » seront mis en place dès 2019. Et le financement au forfait plutôt qu’à l’acte devrait devenir la composante principale des recettes des hôpitaux d’ici à 2022. Le ministère de la Santé va par ailleurs rebattre la carte hospitalière, pour organiser une vraie gradation des soins. En pratique, la structuration des hôpitaux va être revisitée et chaque hôpital devra se concentrer sur les soins les plus pertinents, avec un classement en trois niveaux : soins de proximité, soins spécialisés – essentiellement la MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) – et soins « ultra spécialisés » ou plateaux techniques de pointe. Emmanuel Macron souhaite que cette organisation concerne aussi les établissements privés. Les hôpitaux de proximité bénéficieront d’un statut spécifique déterminé par voie législative qui concernera les 5 à 600 plus petits établissements, restructurés et largement ouverts aux médecins de ville d’ici à 2022. Ils seront destinés à répondre aux premières urgences non vitales et « réorientés sur des priorités » incluant la médecine générale, la gériatrie, les soins de suite, l’imagerie, la biologie ou encore la télémédecine. Cette nouvelle organisation devra s’appuyer sur les GHT renforcés. « Certaines activités devront fermer à certains endroits quand certains plateaux techniques, sous-utilisés, deviennent dangereux », a prévenu Emmanuel Macron.
Côté financement, le chef de l’Etat a rappelé que « la France consacre aujourd’hui à ses dépenses de santé une part considérable des dépenses nationales, à peu près 11,5 % du PIB », soit le troisième rang des pays de l’OCDE, derrière les Etats-Unis et la Suisse (si on regarde la dépense par habitant, la France n’occupe que la 6e place du classement au sein de la zone euro et la 11e mondiale, selon l’OCDE). « Notre système de santé ne souffre pas d’abord d’un problème de sous-financement ; il pêche par un vrai handicap d’organisation », estime le président. Néanmoins, le plan d’action sera doté d’un budget de 3,4 milliards d’euros d’ici 2022. Dans le détail, 1,6 milliard d’euros seront consacrés à « la structuration des soins dans les territoires », 920 millions à l’investissement hospitalier, 500 millions à la « transformation numérique » et 420 millions à « l’évolution des métiers et des formations », a indiqué le ministère de la Santé. Il est également prévu un assouplissement de l’objectif de dépenses d’assurance maladie l’an prochain. L’ONDAM augmentera ainsi de 2,5 % l’an prochain, au lieu des 2,3 % prévus, soit près de 400 millions d’euros de dépenses supplémentaires, qui seront entièrement affectés à la mise en œuvre de la première année du plan.
Les premières déclinaisons des 54 mesures interviendront dans le PLFSS et dans un projet de loi ad hoc pressenti pour début 2019.

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